| 1 |
آيا از هفته گذشته تا به امروز سر دردهائي داشته ايد ؟ |
زیاد |
| 2 |
آيا بي جهت دلشوره داريد و توي دلتان مي لرزد ؟ |
زیاد |
| 3 |
آيا افكار مزاحمي كه دوست نداريد مرتبا وارد سر شما مي شوند كه ولتان نكنند ؟ ( منظور افكار مزاحم و تكراري ) |
زیاد |
| 4 |
آيا ضعف مي كنيد و سرتان گيج مي رود ؟ |
تا حدی |
| 5 |
آيا علاقه خود را نسبت به فعاليت ها و لذت هاي جنسي از دست داده ايد ؟ |
هیچ |
| 6 |
آيا ايراد گير هستيد ؟ |
کمی |
| 7 |
آيا فكر مي كنيد كه اختيار فكرهاي شما به دست ديگران است يعني افكار شما را ديگران كنترل مي كنند و يا با دستگاه هائي از راه دور مغز يا فكر شما را در اختيار خود دارند ؟ |
هیچ |
| 8 |
آيا احساس مي كنيد بخاطر بيشتر گرفتاريهاي شما ديگران را بايد سرزنش كرد ؟ |
هیچ |
| 9 |
آيا فراموش كار شده ايد ؟ |
تا حدی |
| 10 |
آيا از ريخت و پاشيدگي ها در اطراف و سر سري گرفتن هاي ديگران ناراحت مي شويد ؟ |
هیچ |
| 11 |
آيا زود دلخور و عصباني مي شويد ؟ |
زیاد |
| 12 |
در هفته گذشته تا امروز در ناحيه قلب يا سينه احساس دردهائي داشته ايد؟ |
تا حدی |
| 13 |
آيا از رفتن به جاهاي وسيع و يا كوچه و بازار مي ترسيد ؟ |
هیچ |
| 14 |
آيا در هفته گذشته تا امروز خودتان را كم قوه حس مي كنيد و يا كند شده ايد ؟ |
زیاد |
| 15 |
آيا فكر اينكه به زندگيتان خاتمه بدهيد به سرتان آمده است ؟ |
تا حدی |
| 16 |
آياصداهائي به گوش شما مي رسد كه ديگران آنها را نمي شنوند ؟ |
زیاد |
| 17 |
آيا لرزش داريد ؟ |
هیچ |
| 18 |
آيا احساس مي كنيد كه به بيشتر مردم نمي توان اعتماد كرد ؟ |
زیاد |
| 19 |
آيا بي اشتها شده ايد ؟ |
هیچ |
| 20 |
آيا زود به گريه مي افتيد ؟ |
تا حدی |
| 21 |
آيا در برابر جنس مخالف احساس ناراحتي مي كنيد و خجالت مي كشيد ؟ |
هیچ |
| 22 |
آيا احساس مي كنيد طوري گير افتاده ايد كه نه راه پس داريد و نه راه پيش ؟ |
کمی |
| 23 |
آيا ناگهان و بدون هيچ علتي مي ترسيد ؟ |
زیاد |
| 24 |
آيا ناگهان آنچنان از كوره در مي رويد كه نمي توانيد جلوي خودتان را بگيريد ؟ |
خیلی زیاد |
| 25 |
آيا مي ترسيد تنها از خانه بيرون برويد ؟ |
هیچ |
| 26 |
آيا خود را براي هر چيزي سرزنش مي كنيد ؟ |
تا حدی |
| 27 |
آيا پشت درد داريد ؟ |
زیاد |
| 28 |
آيا احساس مي كنيدكه كارهايتان پيشرفت نمي كند مثل اينكه گره در كارتان افتاده باشد ؟ |
خیلی زیاد |
| 29 |
آيا احساس تنهايي مي كنيد ؟ |
هیچ |
| 30 |
آيا احساس غمگيني مي كنيد ؟ |
هیچ |
| 31 |
آيا براي هر چيز كوچكي زياد دل نگران مي شويد ؟ |
کمی |
| 32 |
آيا نسبت به همه چيز بي علاقه شده ايد ؟ |
هیچ |
| 33 |
آيا هميشه احساس ترس مي كنيد ؟ |
هیچ |
| 34 |
آيا زود مي رنجيد ؟ آيا حساس و زود رنج شده ايد ؟ |
زیاد |
| 35 |
آيا ديگران از فكر هاي شما بدون اينكه به آنها بگوييد با خبر مي شوند ؟ |
هیچ |
| 36 |
آيا فكر مي كنيد كه ديگران حرف شما را نمي فهمند و يا درد شما را حس نمي كنند ؟ ( توضيح اينكه : با شما همدردي نمي كنند ). |
کمی |
| 37 |
آيا فكر مي كنيد كه رفتار مردم نسبت به شما غير دوستانه است ؛ يا آنكه شما را دوست ندارند ؟ |
کمی |
| 38 |
آيا براي اينكه كارها را درست انجام بدهيد مجبور هستيد خيلي آهسته كار كنيد ؟ |
هیچ |
| 39 |
آيا قلبتان تند مي زند ؟ طپش دارد ؟ |
زیاد |
| 40 |
آيا درهفته گذشته تا امروز حال تهوع يا دل آشوبي داسته ايد ؟ |
زیاد |
| 41 |
در ميان كساني كه مثل شما هستند احساس مي كنيد از آنها كمتر هستيد ؟ |
هیچ |
| 42 |
آيا در عضلاتتان احساس كوفتگي مي كنيد ؟ |
زیاد |
| 43 |
آيا احساس مي كنيد كه ديگران شما را زير نظر دارند و يا درباره شما با ديگران حرف مي زنند ؟ |
زیاد |
| 44 |
آيا دير خوابتان مي برد ؟ خواب رفتن برايتان مشكل است ؟ |
خیلی زیاد |
| 45 |
وقتي كاري را انجام مي دهيد آيا مجبور هستيد آن را چند بار تكرار كنيد تا مطمئن شويد آن را درست انجام داده ايد ؟ ( مثلا در را چند بار امتحان كنيد تا مطمئن شويد كه بسته است ) |
خیلی زیاد |
| 46 |
آيا تصميم گرفتن برايتان مشكل است ؟ |
کمی |
| 47 |
آيا از مسافرت با اتوبوس يا قطار يا هر وسيله نقليه عمومي ديگر مي ترسيد ؟ |
هیچ |
| 48 |
آيا دچار تنگي نفس شده ايد ؟ ( نمي توانيد راحت نفس بكشيد؟ ) |
زیاد |
| 49 |
آيا ناگهان احساس مي كنيد كه گر گرفته ايد ( داغ شده ايد ) و يا يخ مي كنيد؟ |
خیلی زیاد |
| 50 |
آيا مجبور هستيد بعضي كارها را نكنيد و يا بعضي جاها نرويد يا دست به بعضي چيزها نزنيد براي اينكه از آنها بي دليل مي ترسيد ؟ ( كارها يا جاهايي يا چيزهايي كه ديگران از آن نمي ترسند )؟ |
هیچ |
| 51 |
آيا اتفاق مي افتد حس كنيد كه نمي توانيد فكر بكنيد مثل اينكه سرتان از فكر خالي است ؟ |
خیلی زیاد |
| 52 |
آيا قسمت هايي از بدنتان خواب مي رود يا گزگز ( سوزن سوزن ) مي شود ؟ |
خیلی زیاد |
| 53 |
آيا گاهي احساس مي كنيد كه چيزي راه گلويتان را گرفته است ( مثل اينكه بغض گلو يتان را گرفته باشد ؟) |
زیاد |
| 54 |
آيا نسبت به آينده نا اميد هستيد ؟ |
هیچ |
| 55 |
آيا وقتي كاري را انجام مي دهيد برايتان مشكل است كه تمام حواستان را جمع آن بكنيد ؟ |
هیچ |
| 56 |
آيا در بعضي قسمتهاي بدنتان احساس ضعف مي كنيد ؟ |
زیاد |
| 57 |
آيا عصبي ( كم تحمل ) هستيد و زود از جا در مي رويد ؟ |
زیاد |
| 58 |
آيا در دستها و پاهايتان احساس سنگيني مي كنيد ؟ |
زیاد |
| 59 |
آيا فكرهاي زيادي درباره مرگ و مردن داريد ؟ |
زیاد |
| 60 |
آيا پرخوري مي كنيد ؟ |
کمی |
| 61 |
آيا وقتي توجه مردم به شما است يا درباره شما در حضور خودتان حرف مي زنند ناراحت مي شويد ؟ |
هیچ |
| 62 |
آيا بعضي وقت ها حس مي كنيد فكر هايتان مال خودتان نيست يا آنها را توي سرتان گذاشته اند ؟ |
هیچ |
| 63 |
آيا حس مي كنيد كه ميل شديدي به كتك زدن و آسيب رساندن به ديگران داريد؟ |
هیچ |
| 64 |
آيا صبح ها زودتر از آنچه كه عادت داشته ايد بيدار مي شويد و ديگر خوابتان نمي برد ؟ |
هیچ |
| 65 |
آيا خود را مجبور به تكرار بعضي كارها مانند شستن ؛ شمردن يا دست زدن به چيزهايي مي بينيد ؟ |
هیچ |
| 66 |
آيا بد خواب هستيد ؟ ناراحت مي خوابيد ؟ |
خیلی زیاد |
| 67 |
آيا گاهي حس مي كنيد كه دلتان مي خواهد چيزي را پرت كنيد ؛ خرد كنيد ؛ بشكنيد ؟ |
خیلی زیاد |
| 68 |
آيا فكر ها و عقيدها ي مخصوص به خودتان را داريد كه هيچكس ديگري آنها را قبول ندارد ؟ |
خیلی زیاد |
| 69 |
(آيا وقتي با ديگران هستيد زياده از حد در فكر و رفتارتان مراقب هستيد كه مبادا كاري كنيد كه آبرويتان برود ؟ ( مبادا خطائي از شما سر بزند ). |
هیچ |
| 70 |
آيا وقتي در جمع مردم هستيد احساس ناراحتي و غريبگي مي كنيد مثل اينكه با آنها فرق داريد يا اينكه از آنها خجالت مي كشيد ؟ |
هیچ |
| 71 |
آيا انجام هر كاري به نظرتان مشكل و پر زحمت مي آيد ؟ |
کمی |
| 72 |
آيا نا گهان دچار هول شديد و وحشت زدگي مي شويد ؟ |
هیچ |
| 73 |
آيا در بين جمعيت از اينكه چيزي بخوريد و يا بياشاميد ناراحت مي شويد ؟ |
هیچ |
| 74 |
آيا زيادي درگير مي شويد و جرو بحث مي كنيد ؟ |
تا حدی |
| 75 |
آيا وقتي تنها مي مانيد مضطرب مي شويد ؟ مي ترسيد ؟ |
هیچ |
| 76 |
آيا ديگران قدر و قيمت شما را نمي دانند ؟ |
زیاد |
| 77 |
آيا در ميان جمع هم خود را تنها حس مي كنيد ؟ |
هیچ |
| 78 |
اين روزها طوري بي قرار و نا آرام مي شويد كه نمي توانيد يك جا بنشيند ؟ |
خیلی زیاد |
| 79 |
آيا فكر مي كنيد كه آدم به درد نخور و بي ارزشي شده ايد ؟ |
هیچ |
| 80 |
آيا احساس مي كنيد چيزهاي آشنا ( قيافه هاي – يا مناظر آشنا ) بنظرتان نا آشنا است ؟ |
کمی |
| 81 |
آيا زود دادو فرياد راه مي اندازيد و چيزها را پرت مي كنيد ؟ |
زیاد |
| 82 |
آيا مي ترسيد كه در انظار مردم غش كنيد و بيفتيد ؟ |
تا حدی |
| 83 |
آيا حس مي كنيد كه اگر به ديگران زياد رو بدهيد از شما سوء استفاده كنند ؟ |
خیلی زیاد |
| 84 |
آيا افكاري در رابطه با مسائل جنسي داريد كه بيش از اندازه شما را ناراحت مي كند ؟ |
هیچ |
| 85 |
آيا فكر مي كنيد كه آنقدر گنهكاريد كه بايد عذاب و عقوبت ببينيد ؟ |
هیچ |
| 86 |
آيا احساس مي كنيد كه مجبور هستيد كارهايي را انجام بدهيد ؟( آيا فكرها و شكلهاي خيالي ترسناك به سراغ شما مي آيد) ؟ |
تا حدی |
| 87 |
آيا خيال مي كنيد عيب و نقص يا اختلال عمدهاي در بدنتان پيدا شده است ؟ |
زیاد |
| 88 |
آيا نزديك و صميمي شدن با افراد برايتان خيلي مشكل است ؟ |
هیچ |
| 89 |
آيا بيشتر اوقات احساس تقصير و گناه مي كنيد ؟ |
هیچ |
| 90 |
احساس مي كنيد داراي يكنوع ناراحتي رواني هستيد يا چيزي ذهن شما را آزار مي دهد ؟ |
کمی |